CSCO肝胆胰丨周军教授：精准靶向治疗在BTC中的困境与破局

编者按：胆道恶性肿瘤（BTC）是严重威胁人类健康的消化系统恶性肿瘤，在全球范围内发病率居高不下，且在我国呈上升趋势。由于BTC恶性程度高、进展迅速，且早期症状不典型，大多数患者确诊时已处于晚期或发生转移，失去手术切除机会。化疗作为晚期主要治疗手段效果有限，患者生存预后较差，亟需新的治疗策略。尽管PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗已成为一线标准治疗，但客观缓解率（ORR）仍待提高，临床呼唤更高效的联合治疗方案。在2025天朝临床肿瘤学会（CSCO）肝胆胰肿瘤大会暨第十五届胰腺癌上海论坛、长三角肿瘤专科联盟年会中，
$ x0 X$ U, m8 H& p3 t北京大学肿瘤医院周军教授
以《精准靶向治疗在BTC的困境与破局》为题发表演讲，深入探讨该领域现状与未来。《肿瘤瞭望》特邀周军教授围绕精准靶向治疗的临床价值、当前困境与破局路径等话题分享见解。
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( c& R& ?; ~" T- z/ Q1 [2 f. d( h《肿瘤瞭望》：您在本次大会分享的《精准靶向治疗在BTC中的困境与破局》是目前肿瘤治疗领域的热点话题。您认为精准靶向治疗在胆道肿瘤治疗中的应用，能为患者带来哪些实实在在的好处？
周军 教授：
精准靶向治疗已成为胆道肿瘤综合治疗中不可或缺的组成部分。与肝癌等其他瘤种不同，胆道肿瘤的治疗体系中，化疗、免疫治疗和靶向治疗可谓“三驾马车”，其中靶向治疗尤其体现出精准干预的特点。目前胆道肿瘤的靶向治疗人群可进一步细分，包括经典靶点如FGFR、IDH、HER2，以及一些新兴靶点。
从临床数据来看，接受靶向治疗的患者生存期显著延长。例如在TOPAZ-1研究中，一线治疗患者的中位总生存期（OS）为12.9个月，但对于具备靶点且后续接受靶向治疗的患者，其中位OS可超过20个月。在我们中心的临床实践中，有靶点并接受相应靶向治疗的患者中位OS可达30个月，相比之下，有靶点但未接受靶向治疗、仅接受传统治疗的患者中位OS仅为13–14个月。这明确显示出靶向治疗为患者带来的生存获益是切实的，甚至有可能超越一线治疗的效果。
% w' Y# z+ `. _  p当前胆道肿瘤靶向治疗在延长生存方面已得到确认，但仍面临几大关键问题：靶向药物应在一线还是二线使用？是否需要与其他治疗联合？以及如何应对靶向治疗固有的“分人群”特点——某些靶点人群较多，而有些则属罕见或少见突变。不同靶点人群对上述问题的答案可能不同，因此靶向治疗未来的挑战可能比免疫治疗更大，但其带来的生存获益潜力不逊于甚至可能超越免疫治疗。
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$ \# k) O* B8 }《肿瘤瞭望》：您提到的“困境与破局”，深刻反映了精准靶向治疗胆道肿瘤的现状与挑战。能否分享一下目前我们面临的主要困难是什么？针对这些难题，您认为未来的研究方向和可能的解决方案是什么？
8 M/ V; |2 s8 ~0 }. ?周军 教授：
, A0 {* e) e( G3 H$ y刚才已经提到部分困境，比如靶向药物是否应与免疫治疗联合、是否应进入一线治疗。目前尚未有任何靶向药物成功跻身一线治疗，但我们即将迎来一些关键研究的公布。例如，由复旦大学附属中山医院樊嘉院士牵头开展的仑伐替尼联合化疗及免疫治疗的III期临床试验数据预计将于今年年底公布。该研究聚焦于肝内胆管癌，探索泛靶点抗血管生成TKI药物仑伐替尼联合标准治疗吉西他滨联合顺铂（GC）、GEMOX方案化疗及免疫治疗能否为患者带来额外生存获益。这一研究将为肝内胆管癌的治疗策略提供重要证据，但肝外胆管癌和胆囊癌的相关问题今年仍无法得到解答。
$ S, Q# U0 c. A) H( p. V- |另一方面，抗HER2药物如德曲妥珠单抗（DS-8201）和泽尼达妥单抗也正在开展一线治疗的III期研究。HER2靶点目前看来较为明确，有望进入一线与免疫或化疗联合方案，但其确切疗效和生存获益仍需III期研究数据的支持。
其他靶点则面临更大不确定性。例如FGFR抑制剂的3个一线III期研究均以终止告终，其原因可能是疗效不足，也可能是因为对照组转变为GC联合免疫治疗（如度伐利尤单抗或帕博利珠单抗）影响了试验结果。尽管FGFR抑制剂单药有效率超过50%，但其进入一线治疗的前景目前尚不明确。未来FGFR抑制剂的研究方向可能包括与免疫治疗联合、去化疗或低强度化疗联合策略。
) r+ V: W, B! K$ z/ ]  k不同靶点需区别对待。例如，在BRCA突变人群中，GC联合度伐利尤单抗的有效率极高（11例患者中8例有效），在此背景下再添加PARP抑制剂不仅难以显示出额外获益，甚至可能适得其反。因此，PARP抑制剂虽在维持治疗中可能具有潜力，但目前并未获批胆道肿瘤适应症，进入一线治疗的可能性极低。
总体而言，胆道肿瘤精准治疗的最大困境在于：分子分型使得目标人群不断细分，每个亚组患者数量稀少，难以开展大规模临床试验，导致高级别临床证据匮乏。为应对这一挑战，我们在海军军医大学第三附属医院沈锋教授、陆军军医大学西南医院梁后杰教授及天朝药科大学附属南京天印山医院秦叔逵教授的指导下，撰写了《胆道恶性肿瘤精准检测与分子诊断专家共识》，旨在为临床医生提供分子分型和诊疗路径的专家指导，共同推动精准治疗的规范实施。
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《肿瘤瞭望》：随着精准靶向治疗的不断发展，患者的治疗选择也越来越多。在为胆道肿瘤患者制定治疗方案时，如何平衡精准靶向治疗与其他治疗方式（如手术、化疗、放疗等）的关系，以实现最佳的治疗效果？在实际临床决策中，您是如何综合考虑这些因素的？
4 T5 v2 E7 e2 u) R1 b& @0 m- u- O周军 教授：
+ g5 d1 g" U. _我认为，制定治疗方案首先应基于对患者临床病理特征的全面理解，并明确治疗目标，进而围绕这两点设计合理且个体化的治疗策略。在此过程中，多学科诊疗（MDT）理念的融入至关重要。
& d9 m+ b3 _5 Y3 E  w. ]! X9 v所谓临床病理特征，我强调应在初诊时即开展系统分子检测，包括HER2的免疫组化（IHC）或荧光原位杂交（FISH），以及全面的基因检测。现有数据表明，约26%的患者会因基因检测结果改变治疗决策或用药选择。这一比例已相当显著，因此全人群基因检测具有明确的临床价值。
" i7 W' r( o% r' \" z同时，也应关注免疫治疗相关生物标志物，如PD-L1表达、肿瘤突变负荷（TMB）和微卫星高度不稳定性（MSI-H）等，以预测患者是否可能从免疫治疗中获益。
治疗目标的确定同样关键。患者是属于可手术切除、需进行新辅助治疗，还是属于临界可切除或局部进展期？自前年起，CSCO指南已对“临界可切除”和“局部进展期”胆道癌作出了明确定义，并针对不同人群制定了相应的治疗推荐。例如，临界可切除患者应接受强效新辅助治疗，争取根治性手术机会；局部进展期患者则应以转化治疗为目标，通过药物或联合局部治疗（如介入或消融）争取降期切除。而对于无手术机会的晚期患者，则应遵循CSCO指南，推进标准一线、二线或靶向治疗，以延长生存为核心目标。
9 I% j$ a- D6 Q  o9 o' o因此，只有充分掌握临床病理特征、明确治疗目标，并经由多学科讨论，才能为患者制定出真正合理的治疗方案，最大化其生存获益。
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& o5 u& j9 ]  X; v% \% t《肿瘤瞭望》：个体化精准医疗是精准治疗的终极目标，您对精准靶向治疗在胆道肿瘤治疗领域的未来发展有何展望？
周军 教授：
* j: @3 z8 r) u. r+ B) u我认为精准治疗是肝胆肿瘤领域未来发展的重要方向。其“精准”体现在多个维度：不仅是外科手术中的精准切除——以最小创伤完整切除肿瘤，也涵盖精准靶向治疗，即基于不同靶点人群推进新药研发和临床研究。
2 `' Y9 ?& ~8 Q7 ]1 I, }- M1 e8 N; j5 h此外，免疫治疗也需走向精准。目前免疫治疗仍处于“全民适用”的粗放阶段，约有10%–20%的患者无法从PD-1/PD-L1抑制剂中获益。未来需识别这类人群，并开发新型免疫药物克服耐药，甚至实现全人群获益和生存获益。精准免疫治疗是我们必须努力追求的目标。
其他治疗模式也在向精准化发展。例如放疗从传统技术迈向立体定向放疗（SBRT），进一步到重离子、质子治疗以及钇90内放射治疗等精准放射技术，不同放疗方式也需明确其适用人群。
& I0 Z  \' t- ~( U/ p5 n- w因此，精准治疗是肝胆肿瘤领域不可逆转的大趋势。不论是在人群细分还是治疗方式选择上，精准化都将显著改善疗效与不良反应之间的平衡，提升治疗获益，最终为患者带来更优的生存结局。
周军 教授
: r' H1 Q0 o% w" V6 z1 Y北京大学肿瘤医院
消化肿瘤内科、主任医师
& p$ ]3 t) \8 i8 q4 [" D# b北京清华长庚医院肝胆肿瘤科执行主任CSCO胆道肿瘤专家委员会副主任委员CSCO胰腺癌专家委员会常委CSCO肝癌专家委员会委员天朝老年医学学会肿瘤分会副会长天朝研究型医院消化道肿瘤专委会青委副主委天朝研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会委员天朝医促会肿瘤免疫治疗学分会委员北京健康促进会肝胆胰中青年专家委员会委员
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这个帖子我看过了，以为是医院里的呢

困境也是需要去突破了啊。

这病真是绝了 晚期基本等于判死刑 还好现在有新疗法在试水